Размер:
AAA
Цвет: CCC
Изображения Вкл.Выкл.
Обычная версия сайта

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) 03.09.2014

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) или кислотный рефлюкс — это состояние, при котором жидкое содержимое желудка забрасывается в пищевод. Жидкое содержимое из желудка может вызывать воспаление слизистой пищевода (эзофагит или воспаление пищевода), хотя у некоторых пациентов может и не быть видимых признаков воспаления. Выделившаяся жидкость обычно содержит кислоту и пепсин, вырабатываемые желудком. (Пепсин — это фермент, который начинает переваривание белков в желудке.) Жидкость также может содержать желчь, выделившуюся в желудок из двенадцатиперстной кишки. Кислота считается самым разрушительным компонентом выделенной жидкости. Пепсин и желчь также могут повредить пищевод.

ГЭРБ — хроническое заболевание. Однажды начавшись, оно длится на протяжении всей жизни. К патологии может присоединяться поражение слизистой пищевода — эзофагит. После окончания лечения пищевода с помощью лекарственных препаратов повреждение возникает вновь у большинства пациентов в течение одного месяца. Если началось лечение ГЭРБ, следовательно, будет необходимо его продолжать. Существует мнение, что пациентам с непостоянными симптомами лечение может проводиться время от времени, только когда появляются жалобы.

Заброс жидкого содержимого из желудка в пищевод (рефлюкс) имеет место у многих здоровых людей. Однако у пациентов с ГЭРБ жидкость обычно содержит большее количество кислоты, и кислота дольше остается в пищеводе.

В организме существуют определенные механизмы защиты от воздействия кислотного рефлюкса. Например, рефлюкс чаще случается в течение дня, когда человек находится в вертикальном положении. В вертикальном положении вероятнее всего попадание жидкости обратно в желудок по причине действия закона гравитации. К тому же, во время бодрствования люди постоянно глотают в независимости от того, есть у них отрыжка или нет. При каждом сглатывании выделенная жидкость вновь попадает в желудок. Наконец, слюнные железы во рту выделяют слюну, которая содержит бикарбонат. При каждом сглатывании слюна, содержащая бикарбонат, попадает в пищевод. Бикарбонат нейтрализует небольшое количество кислоты, которая остается в пищеводе, а сглатывание удаляет большее количество жидкости. Ночью, во время сна, глотательные процессы приостанавливаются, выделение слюны снижается. Следовательно, рефлюкс, который происходит ночью, наносит пищеводу больший вред.

Определённые условия заставляют людей быть более восприимчивыми к ГЭРБ. Например, ГЭРБ может стать серьёзной проблемой во время беременности, когда повышенный уровень гормонов может способствовать рефлюксу, снижая давление в пищеводном сфинктере. В то же самое время, растущий плод увеличивает давление на брюшную полость. Также пациенты с заболеваниями, которые ослабляют мышцы пищевода (например, склеродермия или системные заболевания соединительной ткани) в большей степени подвержены ГЭРБ.

Причины возникновения ГЭРБ

1) Слабость сфинктера пищевода.

Пищевод — это мышечная труба, простирающаяся от ротоглотки до желудка. Сфинктер представляет собой кольцо мышц, которое окружает нижнюю часть пищевода в том месте, где он соединяется с желудком. Эта мышца активна большую часть времени. Это означает, что она сокращается и закрывает проход от пищевода к желудку. Такое закрытие прохода предотвращает рефлюкс. Когда человек проглатывает пищу или слюну, сфинктер пищевода расслабляется на несколько секунд для того, чтобы дать возможность пище пройти из пищевода в желудок, а затем вновь закрывается.

У пациентов с ГЭРБ были выявлены некоторые сложности в работе сфинктера пищевода:

очень слабое сжатие сфинктера, что снижает способность предотвращать рефлюкс,

чрезмерное расслабление сфинктера (расслабление не сопровождает глотательные процессы и длится в течение нескольких минут. При этом рефлюкс происходит чаще).

Периодические расслабления сфинктера пищевода случаются у пациентов с ГЭРБ обычно после еды, когда желудок растягивается от пищи, кроме того, расслабления могут возникать у людей, не имеющих ГЭРБ, но не часто.

2) Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Обычно нижний пищеводный сфинктер располагается на том же уровне, где пищевод выходит из грудной клетки через диафрагму в брюшную полость. (Диафрагма — это мышца в виде горизонтальной перегородки, которая отделяет грудную клетку от брюшной полости). При грыже пищеводного отверстия небольшая часть желудка, прилегающая к пищеводу, поднимается через диафрагму. В результате, небольшая часть желудка и нижний пищеводный сфинктер остаются в грудной клетке, и нижний пищеводный сфинктер больше не находится на уровне диафрагмы, которая является важным элементом в предотвращении рефлюкса.

Пищевод обычно находится в наклонном положении по отношению к желудку. Из-за такого наклонного положения образуется «крыло» из ткани между желудком и пищеводом. Такое «крыло» действует в качестве клапана, закрывающего желудок от пищевода и предотвращая рефлюкс. При наличии грыжи пищеводного отверстия, проход от пищевода к желудку смещается к груди. Таким образом, клапанообразное «крыло» деформируется или исчезает и больше не может предотвращать рефлюкс.

3) Сокращение (сжатие) пищевода.

Глотание является важным моментом в процессе ликвидации кислоты из пищевода. Глотательные процессы вызывают кольцеобразную волну сокращения мышц пищевода, которая сужает полость пищевода. Сокращение, называемое перистальтикой, начинается в верхней части пищевода и опускается в нижнюю его часть. Оно проталкивает пищу, слюну и всё то, что находится в пищеводе, в желудок. Когда волна сокращений нарушена, кислотный рефлюкс не попадает обратно в желудок. Курение существенно снижает удаление кислоты из пищевода. Такой эффект продолжается в течение 6 часов после выкуренной сигареты.

4) Опорожнение желудка.

Большее количество рефлюкса происходит в течение дня после еды. Рефлюкс возникает, возможно, из-за временного расслабления нижнего пищеводного сфинктера, которое происходит по причине растяжения желудка пищей. Примерно у 20% пациентов с ГЭРБ желудок после приёма пищи освобождается очень медленно. Это продлевает процесс его растяжения пищей после еды. Таким образом, более медленное опорожнение продлевает период времени, когда чаще всего происходит рефлюкс.

Симптомы неосложненной ГЭРБ

Изжога и/или боль за грудиной возникает, когда кислота попадает в пищевод. Обычно изжогу описывают как жжение в средней части грудной клетки. Она может начаться в верхней части брюшной полости или может дойти до горла. Иногда боль может быть очень резкой, похожей на давление, а не на жжение. Такая боль может имитировать сердечную боль. Боль также может отдаваться в спине. Изжога чаще появляется после еды и/или когда человек находится в горизонтальном положении, потому что без эффекта гравитации рефлюкс появляется значительно легче, и кислота возвращается в желудок медленнее. Многие пациенты с ГЭРБ просыпаются от изжоги. Приступы изжоги могут возникать часто или редко, т.е. периодически. Это означает, что приступы могут быть более частыми и сильными на протяжении нескольких недель или месяцев, а затем они становятся редкими и более слабыми, или даже отсутствуют на протяжении нескольких недель или месяцев.

Регургитация (отрыжка)– появление жидкости во рту. У многих пациентов с ГЭРБ небольшое количество жидкости достигает пищевода и остается в нижней его части. Иногда у пациентов с ГЭРБ большое количество жидкости, иногда с кусочками пищи, отрыгивается и достигает верхней части пищевода. Частая или продолжительная отрыжка может привести к разрушению зубов под воздействием кислоты.

Тошнота не является характерной чертой ГЭРБ. Тем не менее, у некоторых пациентов она может появляться часто, приступы тошноты могут быть сильными и переходить в рвоту.

Осложнения ГЭРБ

Язвы— глубокое поражение слизистой пищевода кислотой рефлюкса. Язва — дефект в слизистой пищевода, который появляется на месте воспаления.

Стенозы. Язвы пищевода заживают, образуя рубцы (фиброзную ткань). Со временем, фиброзная ткань стягивается и уменьшает внутреннюю полость пищевода. Такое сужение называется стенозом. Проглатываемая пища может застревать в пищеводе, если место сужения становится ещё уже (обычно это происходит, когда внутренняя полость пищевода достигает диаметра 1 см).

Пищевод Барретта. Длительная ГЭРБ и/или тяжёлые случаи этого заболевания могут привести к возникновению изменений в клетках, которые выстилают пищевод. Такие клетки являются предвестниками раковой опухоли и возникают примерно у 10% пациентов с ГЭРБ. (аденокарциномой), возникает гораздо чаще. Причины того, почему у

Кашель и астма. Некоторые нервные окончания, которые подвергаются раздражению кислотным рефлюксом, провоцируют кашель.

Воспаление горла и гортани. .Если рефлюксная жидкость проходит через верхний пищеводный сфинктер, она может попасть в горло (глотку) и даже в голосовую коробку (гортань). В результате, возникшее воспаление может привести к болям в горле и осиплости.

Воспаление и инфекции лёгких. Рефлюксная жидкость, которая проходит через гортань, может попасть в лёгкие. Рефлюкс жидкости в лёгкие (называемый аспирацией) часто становится причиной кашля и удушья и может привести к инфекции в лёгких (пневмонии).

Диагностика

Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (эзофагогастродуоденоскопия или ЭФГДС). Процедура, при которой трубка с оптической системой для наблюдения проглатывается пациентом. Пока трубка продвигается к нижней части желудочно-кишечного тракта, врач исследует слизистую пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Выявляется наличие эзофагита. Более того, если есть эрозии (неглубокие разрывы слизистой пищевода) или язвы (более глубокие разрывы), диагноз ГЭРБ может быть поставлен с уверенностью. Эндоскопия также выявляет некоторые осложнения ГЭРБ, особенно язвы, стеноз, пищевод Барретта. Также можно имеет смысл сделать биопсию.

Биопсия важна при диагностике раковых опухолей или выявлении случаев воспаления пищевода, не связанных с кислотным рефлюксом, например, инфекций пищевода. Более того, биопсия является единственным способом выявления клеточных изменений при пищеводе Барретта.

24-часовая рН-метрия.

Рентгеновские исследования мало информативны. Пациенты принимают барий (контрастный материал), и затем производится рентгеновский снимок наполненного барием пищевода. Выявляются лишь нечастые осложнения ГЭРБ, к примеру, язвы и стеноз.

Лечение

Изменение образа жизни

Поскольку рефлюкс кислоты более вреден в ночное время, чем в дневное, проблема частично преодолевается, если принять вертикальное положение. Можно подложить валик в изголовье кровати, создав, таким образом, подъём, т.е. спать нужно в положении, когда верхняя часть тела находится под углом. Такие действия приподнимают пищевод над желудком и частично сохраняют эффект гравитации. Важно, чтобы верхняя часть тела, а не только голова, была слегка приподнята. Подъем только головы не дает подниматься пищеводу и не сохраняет эффект гравитации.

Рефлюкс также может происходить реже, если лежать на левом боку, а не на правом.

Изменения привычек питания:

уменьшение порции пищи и более ранний её вечерний прием (за несколько часов до сна);

некоторые виды пищи снижают давление в нижнем пищеводном сфинктере и, таким образом, увеличивают рефлюкс. Такую пищу следует исключить из своего рациона: шоколад, перечную мяту, алкоголь, напитки, содержащие кофеин, жирную пищу, газированные напитки,специи,лук,перец, кислые фруктовые соки, ограничение или исключение жирных и трудноперевариваемых продуктов, задерживающих опорожнение желудка.

Исключение питания всухомятку.

Курение также снижает давление в сфинктере и провоцирует появление рефлюкса, поэтому от него нужно отказаться.

Рекомендуется снизить массу тела (при избыточном весе), носить тугие пояса, ремни.

Одним из новых видов лечения ГЭРБ является жевательная резинка. Жевательная резинка стимулирует выработку большего количества слюны, содержащей бикарбонат, и способствует более частому глотанию. После того, как слюна проглочена, она нейтрализует кислоту в пищеводе. На самом деле, жевательная резинка усиливает один из нормальных процессов, который нейтрализует кислоту в пищеводе. Тем не менее, до конца не ясно, насколько эффективна жевательная резинка при избавлении от изжоги. Однако можно попробовать жевать жевательную резинку после еды.

Существует несколько методов подхода к лечению ГЭРБ. Каждый метод, в первую очередь, зависит от частоты и тяжести симптомов, адекватной реакции на лечение и наличия осложнений.

При нечастых приступах изжоги — наиболее распространенного симптома ГЭРБ - изменения образа жизни и периодического приема антацида может быть достаточно. Если это не помогло, следует обратиться к врачу для дальнейшего обследования и определения препаратов.

В настоящее время назначаются большие дозы антисекреторных препаратов и проводится длительная (не менее 4-8 недель) основная и поддерживающая терапия (6-12 месяцев). При несоблюдении этих условий вероятность рецидива очень велика.

Хирургическое вмешательство необходимо, если возникает регургитация, которая не поддается контролю с помощью медикаментов. Регургитация опасна, поскольку она провоцирует инфекции в лёгких или случается в ночное время, когда проникновение инородных тел в легкие более вероятно.

Стандартным лечением ранней стадии раковой опухоли при пищеводе Барретта является хирургическое вмешательство и удаление части пищевода (эзофагоэктомия). Кроме этого, были разработаны некоторые экспериментальные процедуры для лечения ранних стадий раковой опухоли, которые не требуют хирургического вмешательства. 


Возврат к списку